+48 504 504 100 kontakt@ubezpiecz-taniej.pl

Dane pojazdu

Marka pojazdu
Model pojazdu
Typ nadwozia
Rok produkcji
Pojemność silnika
Moc (KW lub KM)
Rodzaj paliwa  benzyna benzyna/gaz olej napędowy (diesel)
Kolor
Pojazd sprowadzony z zagranicy  tak nie
Cel użytkowania


Dane właściciela

Imię i nazwisko
Nr telefonu
Pesel
Rok uzyskania prawa jazdy
Kod poczotwy miejsca zamieszkania
Stan cywilny


Dane współwłaściciela (jeżeli jest)

Imię i nazwisko
Pesel
Rok uzyskania prawa jazdy
Kod pocztowy miejsca zamieszkania